Formulare

Schadenmeldeformular

Das Schadenmeldeformular ist in 9 Unterpunkte aufgegliedert.
Um eine Kopie der ausgefüllten Daten zu erhalten, geben Sie bitte auf der letzen Formularseite Ihre E-Mail Adresse an. An dieser Stelle ist es vor dem Senden auch möglich, ein PDF zu erstellen. Alle eingetragenen Daten sind, zu Ihrer Kontrolle, hierin enthalten.

Anspruchsteller

Name:
Vorname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Tel.:
E-Mail:
Zugang Webakte erwünscht?

Nein

Ja

Versicherungsnehmer (Unfallgegner)

Name:
Vorname:
Straße:
PLZ:
Ort:
Tel.:
Versichert bei:
Policen-Nr.:
Polizeiliches Kennzeichen:
Name des Fahrers:
Anschrift des Fahrers:
Tel.:

Unfallhergang

Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
Genaue Unfallschilderung:

Waren weitere Verkehrsteilnehmer am Unfall beteiligt?

Nein

Ja

Beteiligte Verkehrsteilnehmer

Name:
Anschrift:
Kennzeichen:

Gab es Unfallzeugen?

Nein

Ja

Unfallzeugen

Name des Zeugen:
Anschrift des Zeugen:
Name des Zeugen:
Anschrift des Zeugen:

Polizeidienststelle

Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?
Polizeidienststelle:
Tgb.-Nr./Az.:

KfZ-Schäden

Fahrzeugart:
Fabrikat:
Baujahr:
km-Stand:
amtl. Kennzeichen:
Wurde ein Gutachten erstellt?

Nein

Ja
Gutachter
Versicherungen zur Zeit des Unfalls:
Haftpflicht-Versicherung:
Nr.:
Vollkasko-Versicherung:
Selbstbeteiligung €:
Nr.:
Teilkasko:
Selbstbeteiligung €:
Nr.:
Rechtsschutz-Versicherung:
Nr.:

Gab es weitere Sachschäden?

Nein

Ja

Sachschäden

Was wurde beschädigt?
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?
Gehört sie zum Betriebsvermögen:

Nein

Ja
Vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer):

Nein

Ja
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (€):
Vorauss. Rep.-Dauer (Tage):
Frühere Schäden; Zahl und Umfang:

Gab es Personenschäden

Nein

Ja

Personenschäden

Name des Verletzten:
Anschrift:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Zahl und Alter der Kinder:
Art und Umfang der Verletzungen:
Krankenhausaufenthalt vom / bis (voraussichtlich):
Name und Anschrift des Krankenhauses:
Ambulant behandelnde Ärzte (genaue Anschrift mit PLZ):
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben worden?

Nein

Ja
vom / bis (voraussichtlich):

Möchten Sie die Daten in Kopie erhalten?

E-Mail:
Ihr Name: